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陕西中小学教师非学历培训学时折合义务教育学分及免考申请表

姓 名 性别 2寸照片
粘贴处

（教师学习与考试
服务中心签章）
身份证号
准考证号
专业方向
（专科不填此项）
联系电话
所注册教师学习
与考试服务中心
培训日期 培训单位 非学历培训
课程名称 		非学历培训
学时数
年 月 日至
年 月 日
年 月 日至
年 月 日
年 月 日至
年 月 日
年 月 日至
年 月 日
非学历培训学时合计
非学历培训学时折合学分
以折合学分免考的义务教育专业选修课程
课程代码 课程名称 学分
合 计
教师学习与
考试服务中心
初审意见



（盖 章）

年 月 日
陕西学前
师范学院
审核意见


（盖 章）

年 月 日

填表说明：

此表正反面套印，一式三份，教师学习与考试服务中心、陕西学前师范学院、全国中小学教师继续教育网各留存一份。

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