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陕西第四届全国自学成才奖励基金优秀自考生评选登记表

姓名 性别 出生年月
民族 政治面貌 原文化程度
单位 职业
地址 电话
报考专业 学历层次
参加自学考试情况科目123456789101112
成绩
科目13141516171819 2021222324
成绩
初评意见

（报送单位公章）
年 月 日 		审核意见


年 月 日
主要事迹






单位意见

（单位公章）

注：

1、“初评意见”为市（区）考办意见；

2、“审核意见”为省考办审核结果；

3、“单位意见”一栏，没有工作单位的，可由助学单位或所在街道签署意见；

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